Fokālā segmentālā glomeruloskleroze

Fokālais segmentālais glomeruloskleroze ir viens no svarīgākajiem primārā nefrotiskā sindroma cēloņiem. Tas ir tas, kurš biežāk nekā citā glomerulopātijā bērniem beidzas ar nieru mazspēju. Starp nieru mazspējas beigu stadijām bērniem ir otrais tikai nieru un urīnceļu attīstības defekti. Biopsija atklāj glomerulusa kapilārās cilpas daļas (tātad arī segmentālās) kritumu ar mezangija sklerozi. Sākotnēji sakāvi neaptver visus glomerulus (līdz ar to arī centrālo), un pirmais, kas cieš, ir nefrons.

Bieži redzami atrofēti tubulāri un intersticiālas fibrozes zonas - šie konstatējumi liecina par fokusa-segmentālo glomerulosklerozi pat bez acīmredzamām sklerozes pazīmēm glomerulos (8.3. Tabula). Bērniem fokusa segmentālā glomeruloskleroze parasti izpaužas kā nefrotisks sindroms, un 75-80% gadījumu ārstēšana ar glikokortikoīdiem nerada ietekmi. Vairumā gadījumu cēloni nevar noteikt (primārā vai idiopātiskā, fokusa-segmentālā glomeruloskleroze), bet vienlaikus ir zināmi vairāki faktori, kas var izraisīt sekundāro fokusa-segmentālo glomerulosklerozi.

Sekundārajos bojājumos proteīnūrija ne vienmēr sasniedz nefrotiskā sindroma raksturīgās vērtības. Sekundārā fokusa segmentālā glomeruloskleroze šādos gadījumos var attīstīties kā kompensējoša reakcija uz funkcionējošu nefronu skaita samazināšanos: atlikušajos nefronos glomerulārās filtrācijas palielinās sakarā ar asins plūsmas palielināšanos glomerulos, rodas hipertrofija. Galu galā tas noved pie atlikušo glomerulu sklerozes. Šī attīstība ir iespējama ar oligomeganefroniju, vienpusēju agenēzi vai nieru rezekciju, nieru displāziju, refluksa nefropātiju, nieru garozas nekrozi.

Lielāka filtrācija atsevišķiem nefroniem var ietekmēt fokusa segmentālās glomerulosklerozes attīstību sirpjveida šūnu anēmijā, smagu aptaukošanos, cianotisku sirds defektu un arteriālas hipertensijas attīstību. Jebkurš progresējošs bojājums glomeruliem var izraisīt fokusa segmentālo glomerulosklerozi, lai gan šādos gadījumos bieži ir citas morfoloģiskas izmaiņas, kas raksturīgas pamata slimībai. Visbeidzot, ar HIV nefropātiju un heroīna nefropātiju var attīstīties fokusa segmentālā glomeruloskleroze.

Fokālā segmentālā glomerulosklerozes epidemioloģija

Primārā fokusa segmentālā glomeruloskleroze parasti sākas 2-7 gadus veciem bērniem. Zēni, īpaši jaunāki, slimo biežāk. Turklāt amerikāņu melnās sastopamības biežums ir lielāks. Pēdējos gados slimība ir kļuvusi biežāka gan bērniem, gan pieaugušajiem, un to nevar izskaidrot tikai ar HIV nefropātijas biežumu. Reizēm fokusa segmentālā glomeruloskleroze var būt iedzimta. Tādējādi fokusa segmentālo glomerulosklerozi var novērot pacientiem ar iedzimtu (autosomālu recesīvu) glikokortikoīdu refraktīvu nefrotisko sindromu (NPHS2 gēns, 1.q25 - q31 segments). Ir aprakstīta iedzimta (autosomāla dominējošā) fokusa segmentālā glomeruloskleroze, kas saistīta ar mutācijām 11q21 - q22 un 19q13 segmentos.

Fokālā segmentālā glomerulosklerozes patoģenēze

Fokālās segmentālās glomerulosklerozes etioloģija nav zināma. Augsts recidīvs transplantētās nierēs, kas bieži attīstās pirmajās stundās pēc operācijas, norāda uz dažu sistēmisku faktoru lomu. Šo faktoru raksturs un to veidošanās iemesli ir neskaidri. Bērniem, kuru mātes grūtniecības laikā cieš no fokusa-segmentālās glomerulosklerozes, pēc dzimšanas konstatēts nefrotisks sindroms, bet pēc dažām nedēļām tas pazūd bez ārstēšanas. Ir izstrādāti bioloģiskie paraugi, pamatojoties uz to, ka pacientu ar fokusa segmentālo glomerulosklerozi plazma palielina žurku glomerulārā filtra caurlaidību albumīnam.

Vairākos pētījumos tika atzīmēts, ka, ja šī plazmas īpašība nieru saņēmējiem tiek pastāvīgi saglabāta, tad palielinās slimības recidīva risks pēc nieru transplantācijas; tomēr dažos citos darbos tas netika apstiprināts. Daži eksperti uzskata, ka minimālās pārmaiņas un fokusa segmentālā glomeruloskleroze ir viena un tā paša slimība, kas atšķiras no to smaguma pakāpes. Ir arī vērts atzīmēt, ka glomeruloskleroze var būt ne tik daudz iemesls, kā rezultātā proteinūrija.

Fokālā segmentālā glomeruloskleroze (FSGS)

Pēdējo desmitgažu laikā visā pasaulē ir palielinājies FSGS biežums.

Morfoloģiskais attēls. Raksturojas ar sklerozes (hialinozes) klātbūtni dažās kapilāru cilpās glomeruli daļās. Pat viena glomerulusa klātbūtne ar segmentālo sklerozi nodrošina pamatu FSGS diagnosticēšanai. Pārmaiņu sākumā parādās glukulozes, pēc kurām šis process izplatās visā kortikālajā slānī. Ietekmētais glomeruluss bieži apvienojas ar Bowman kapsulu (synechia). Ar EM fokusa podocītu pedikulu saplūšana tiek konstatēta glomerulos bez sklerozes, un sklerotiskajās zonās var nebūt podocītu uz GBM (podocīti ir atdalīti no GBM, un tie tiek pārklāti caurulītes lūmenā). GBM, kas ir „lipīga”, pievienojas blakus esošajām kapilārajām cilpām vai Bowman kapsulai, kas izskaidro sinhēzijas veidošanos un kapilāru cilpu sacietēšanu. Kad IHH ir skārda vietām IgM un C3 nogulsnes. Izmaiņas tubulo-intersticiālajā telpā atbilst glomerulāro bojājumu smagumam. Ar ilgstošām FSGS vai tā smagajiem variantiem tiek konstatētas tubulārās atrofijas, intersticiālas fibrozes, limfohistiocītu infiltrāti, putu šūnu caurules un interstitija, olbaltumvielu (hialīna) rezorbcija caurulveida epitēlijā, arteriolu hialoze. FSGS ir vairākas iespējas:

1) nenoteikta forma (ja FSGS ir grūti attiecināt uz kādu no šīm iespējām);

2) šūnu variants: hipercellulārums tiek novērots skartajās lobās, kas saistītas ar endotēlija šūnu, monocītu un neitrofilo leikocītu klātbūtni. Turklāt var būt hialīns un / vai fibrīns. Viss attēls ir raksturīgāks par fokusa segmentālo proliferāciju GN;

3) sabrukuma variants: glomerulusa cilpas sabrukums, ko izraisa nekontrolēta podocītu proliferācija. (4.4. Att.);

4) apikāls variants: visizdevīgākais slimības gaitā, segmentālā skleroze atrodas glomerulusa cauruļveida polā. Glomerulusa individuālās cilpas izplūst tubulā (4.4. Att.);

5) perichilar variants: sclero- / hyalinosis pie pievienojošo arteriolu saplūšanas glomerulos ar daļēju arteriolu hialinozi. Raksturīga sekundārā FSGS arteriālās hipertensijas, aptaukošanās un cukura diabēta fonā;

6) Clq-nefropātija: difūzas un globālas C1q nogulsnes mezangijā ar FSGS.

4.4. Attēls. Fokālais segmentālais glomeruloskleroze (mikrofotogrāfijas - O.A. Vorobeva, Sanktpēterburga, 2007). A. Sabrukuma variants: glomerulusa cilpas sabrukums (pa labi) sakarā ar nekontrolētu podocītu proliferāciju, sudraba-metenamīnu saskaņā ar Jones, x100. Zēns A., 15 gadus vecs, nefrotisks + nefritisks sindroms. B. Apical variants (pa labi). Kapilārās cilpas cietināšana pret proksimālo cauruli, PAS x 400. Zēns T., 7 gadus vecs, nefrotisks sindroms, steroīdu rezistents variants

FSGS patogenētiskie mehānismi.

FSGS ir idiopātiski, sekundāri un ģenētiski varianti.

Pamatojoties uz idiopātisku, ierosināt tādu pašu patogenētisko mehānismu piedalīšanos ar traucētu T-šūnu imunitāti, tāpat kā nefrotiskā sindromā ar minimālām izmaiņām. Pašlaik idiopātiskas FSGS gan bērniem, gan pieaugušajiem tiek uzskatītas par vienas slimības stadiju (ĶMI pāreja uz FSGS, bieži apikāls variants) [10]. Atsevišķu glomerulu segmentācijas cietināšanas cēloņi ir saistīti ar citiem cirkulējošiem faktoriem (suPAR un citi). Noteikta loma ir piešķirta proteīnūrijai kā tādai, kas izraisa hiperfiltrāciju glomerulos, izraisot kapilāru bojājumus, sabrukumu un sklerozi. Nozīmīga loma ir podocītiem, jo ​​īpaši to mitohondriju disfunkcijai. Turklāt var novērot tā saukto podocitopēniju, kad podocītu skaits uz GBM samazinās sakarā ar to apoptozi, ko izraisa angiotenzīns II un proapoptotiskie citokīni, kā arī sakarā ar to, ka "dzīvie" podocīti tiek atdalīti no GBM uz urīna telpu. Teritorijās, kurās nav podocītu, ir intensīvs proteīna zudums, turklāt notiek sinhija ar kapsulu, kas ir raksturīga FSGS iezīme un viens no sklerozes un kapilārā sabrukuma cēloņiem.

FSGS klasifikācijai jāsākas ar visu sekundāro FSGS cēloņu likvidēšanu. Tā ir svarīga terapeitiskā vērtība. Sekundārās FSGS var attīstīties infekcijām (HIV, HBV un C), sistēmiskām iekaisuma un autoimūnām slimībām, limfoproliferatīvām slimībām, ilgstošu arteriālo hipertensiju, refluksa nefropātiju. FSGS rašanos var sarežģīt aptaukošanās un citi vielmaiņas traucējumi. FSGS cēlonis var būt zāles (heroīna nefropātija, interferons-α, anaboliskie steroīdi), gandrīz jebkurš stāvoklis, ko papildina funkcionējošas nieru parenhīmas skaita samazināšanās.

Sekundārā FSGS var būt jebkura glomerulopātijas progresēšanas stadija, bet ir jāievēro primārās slimības histopatoloģiskās pazīmes, atšķirībā no FSGS idiopātiskā varianta. FSGS ģenētiskie varianti ir aplūkoti turpmāk.

FSGS izpaužas galvenokārt ar dažāda smaguma proteīnūriju līdz pat izvērstajai NS. NA slimības debijas laikā ir biežāk sastopama bērniem nekā pieaugušajiem. Kombināciju ar mikrohemūriju var novērot 40-50% pacientu, nelielā daļā (līdz 5%) slimība rodas ar hematūriju. AH biežāk novēro pieaugušajiem nekā bērniem. Dažiem pacientiem jau pirmajā izmeklēšanā var samazināties GFR. FSGS sekundārajās formās tūska ir daudz retāk sastopama pat nefrotiskās proteinūrijas un hipoalbuminēmijas gadījumā (izņemot HIV saistītu un heroīna nefropātiju).

Morfoloģiski, sekundāro FSGS gadījumā, tiek konstatēts perichillārs variants, glomerulomegālija, raksturīga podocītu kāju fokusa izlīdzināšana, atšķirībā no difūzajām izmaiņām idiopātiskajā FSGS.

Pašreizējais un prognozējamais. Neārstējot FSGS, attīstās hroniska nieru mazspēja (HPN). Pacientiem ar FSGS proteīnskābes variantu prognoze ir salīdzinoši labvēlīgāka. ESRD var rasties desmitiem gadu pēc slimības sākuma. Slimības negatīvās gaitas prognozētāji ir šādi faktori:

• noturīga masveida proteīnūrija;

• nieru darbības traucējumi slimības atklāšanas laikā;

• FGS sabrukuma versija;

• plaši izplatīti bojājumi (cauruļveida atrofija, skleroze vairāk nekā 20%).

Nozīmīgs ilgstošas ​​nieru darbības uzturēšanas prognozētājs ar FSGS ar NS ir remisijas sasniegšana, pilnīga (pieaugušajiem - proteīnūrija ir mazāka par 0,3 g / dienā) vai daļēja (proteīnūrija 0,3-3,5 g / dienā) [6]. Pēc remisijas sasniegšanas 5 gadu dzīvildze ir 100% pat pacientiem ar FSGS sabrukuma variantu. Kopumā, sasniedzot remisiju, CRF terminālā stadija attīstās mazāk nekā 15% pacientu.

Bērniem idiopātisko FSGS kurss būtiski neatšķiras no pieaugušajiem; tomēr ir ziņojumi par labāku atbildes reakciju uz terapiju un labāku izdzīvošanu nierēs pacientiem ar slimības sākumu mazāk nekā 12 gadu vecumā.

Ārstēšanas ar FSGS mērķis ir saglabāt pacienta nieru funkcijas pēc iespējas ilgāk un apturēt aktīvās NS izpausmes. Pat daļēja remisija nodrošina būtisku rezultātu uzlabojumu.

1. Tiek izmantoti vispārējie principi jebkuras proteinūrijas ārstēšanai:

• Diēta ar sāls ierobežojumiem (mazāk par 3 g / dienā), proteīnu ierobežojums (0,8-2,0 g / kg) ar atbilstošu kaloriju

• AKE inhibitors (fosinoprils, perindoprils uc) vai ARB (losartāns, valsartāns uc);

• Aldosterona antagonists (spironalaktons nelielā devā - 12,5-25 mg dienā).

2. Imūnsupresīvu terapiju veic tikai ar idiopātisku FSGS.

· Sākotnējā terapijā ieteicams lietot glikokortikosteroīdus (GCS), ko pieaugušajiem paraksta vismaz 4 nedēļas (tāpat kā ĶMI), līdz tiek sasniegta pilnīga remisija. Steroīdo rezistenci konstatē, ja nav remisijas pēc 16 nedēļām (ar apmierinošu GCS toleranci). Pēc remisijas sasniegšanas GCS deva tiek pakāpeniski samazināta 6 mēnešu laikā, rezistence ar steroīdiem - PZ atcelšana 6 nedēļu laikā.

· Pacientiem (bērniem un pieaugušajiem) ar FSGS, nosakot steroīdu rezistenci vai ja ir kontrindikācijas vai nepanesība lielām GCS devām (diabēts, garīga slimība, smaga osteoporoze) kā pirmās līnijas terapija, ārstēšana ar kalcineirīna inhibitoriem (ICH): ciklosporīns A (CsA), ar CsA nepanesību - takrolīms.

Ciklosporīna A darbības mehānisms ir tas, ka tas izraisa glomerulārās arteriola spazmu, kas izraisa un samazina GBM caurlaidību proteīniem, kas var arī samazināt proteīnūriju neatkarīgi no tā imūnsupresīvās aktivitātes. Terapija ar CsA notiek devā 3-5 mg / kg dienā (mikroemulsijas veidā) divās vienādās devās vismaz 6 mēnešus. Mērķa C0 koncentrācija - 100-200 ng / ml.

Ja tiek panākta remisija, tās turpina vismaz 12 mēnešus, pēc tam mēģinot palēnināt atcelšanu, samazinot CsA devu par 25% ik pēc 2 mēnešiem. Ja 6 mēnešu laikā nav remisijas, ārstēšana jāpārtrauc. Ieteicams kombinēt ar nelielām kortikosteroīdu devām. ACE inhibitora vai BRA ārstēšana ir obligāta, atšķirībā no ĶMI.

CsA lietošanu FSGS ierobežo zāļu nefrotoksicitāte: terapijas laikā ir iespējams paaugstināt kreatinīna līmeni asinīs, hipertensiju un morfoloģiskos pētījumos, nieru kanāliņu atrofijas centros, paaugstinātā interstitija fibroze, arterioloskleroze. Tajā pašā laikā, nieru funkcijas var palikt neskartas, tiek uzskatīts, ka tās toksiskā iedarbība ir izteiktāka plaši izplatīto sklerotisko pārmaiņu gadījumā glomerulos un interstērijā, kas jau pastāv pirms nieru disfunkcijas ārstēšanas (paaugstināts kreatinīna līmenis), kā arī pārsniedz CsA devu> 5,5 mg / kg / dienā. Lai kontrolētu tās blakusparādības, lielākā daļa pētnieku iesaka atkārtotu nefrobiopiju pēc 2–3 gadiem no ārstēšanas uzsākšanas ar CsA.

· Takrolīms devā 0,1-0,2 mg / kg / dienā divās devās (mērķa līmenis ir 5-10 ng / ml). FSGS takrolīms (FK506) iedarbojas līdzīgi ar CsA un mazāk nefrotoksicitātes. Tas var daļēji izraisīt remisiju, bet ne visiem pacientiem, kas ir rezistenti pret citiem ārstēšanas veidiem - GCS un CsA.

· Mikofenolāta mikofenolāts devā 750-1000 mg 2 reizes dienā 6 mēnešus vai ilgāk. Nefrotoksicitātes trūkums labvēlīgi atšķir mikofenolāta mofetilu (MMF) - selektīvu imūnsupresīvu medikamentu, kas inhibē limfocītu un monocītu proliferāciju, kā arī pārkāpj aktivēto limfocītu saķeri ar endotēlija šūnām. Ir ziņojumi par tā efektivitāti kombinācijā ar steroīdiem un AKE inhibitoriem pacientiem ar dažādu primāro glomerulopātiju, ieskaitot FSGS. KDIGO (2012) rekomendē PVF un lielas deksametazona devas CsA nepanesībai pacientiem ar FSGS.

· Nav pietiekami daudz randomizētu pētījumu par RituximabapripsGS lietošanu, lai gan tā joprojām ir daudzsološa narkotika.

· Tiek pētīta arī citu zāļu efektivitāte (ACTH, abatacepts – CTLA-4).

· FSGS atgriešanās nieres transplantācijā notiek 30% gadījumu. FSGS, kas attīstās transplantātā, prasa intensīvu ārstēšanu, kombinējot MP impulsu un plazmas apmaiņu.

Mēs veicam šādu klīnisko gadījumu no bērnu prakses.

Zēns G., 6 gadus vecs, pie pirmās slimības uzņemšanas uz 1 gadu. Injicētajā nefrotiskajā sindromā bez tūskas, ar proteīnūriju 2,8 g / l, ESR 28 mm / h. Viņu ārstēja dzīvesvietas vietā ar prednizonu 40 mg / s 8 nedēļas, NS remisiju sasniedza tikai 6. ārstēšanas nedēļā. I recidīvs attīstījās, samazinot PZ devu līdz 10 mg / 48 h un uz pneimonijas fona. Terapeitiskās indukcijas kurss PZ un pulsa terapija ar metilprednizolonu Nr. 2 neietekmēja, proteīnūrija saglabājās pie 6,6 g / l.

Pieņemot, konstatēts, ka NA saasinās ar anasarca, BP 110/80 mm Hg, vidēji eksogēnu hipercortisolismu, ESR 74 mm / h, hipohromisko anēmiju, proteīnūriju 8,5 g / s un eritrocitūriju 20-22 n / sp. Tika veikta kreisā nieru perkutāna biopsija.

Kad gaismas mikroskopija preparāta vidū starp esošajiem 16 glomeruliem 4 (25%) - kapilāru cilpas segmentālā skleroze glomerulu cauruļveida polā ar putām šūnām sklerozes zonā. 2 citos glomerulos ir viegla mezangāla proliferācija. Trīs bumbiņas izskatās palielinātas. Pārējās bumbiņas netiek mainītas. Caurules - difūzas deģeneratīvas izmaiņas, viegla atrofija. Interstitija - viegla fokusa fibroze. Artērijas un arterioles netiek mainītas (4.5. Att.).

4.5. Attēls. Fokālā segmentālā glomerulosklerozes apikāls variants bērnam G., 6 gadus vecs (Micrographs - A.V. Sukhanov, Maskava, 2004)

A - glomerulusa kapilāru lūmena segmentācija ar mezangiālās matricas un hialinozes palielināšanos. Adhēzija ar Bowman kapsulu pārejā uz proksimālo kanāliņu. CHIC reakcija x250

B - Podocītu kāju difūza izlīdzināšana. Elektronu mikroskopija x4000

Imunofluorescentais pētījums parādīja IgM, C3 luminiscenci mezangijā un 2+ kapilāro cilpu perifērijā. Elektronu mikroskopija rāda podocītu mazo kāju difūzo izlīdzināšanu (4.5. Att.). Nav pieejami imūnkompleksa tipa noguldījumi. Kapilāro cilpu pamatnes membrāna nav sabiezināta. Proksimālās tubulāra izejas rajonā ir kapilāru cilpu segmentālās sklerozes segments. Interstērijā ir putu šūnas.

Morfoloģiskais secinājums: fokusa segmentālā glomeruloskleroze, apikāls variants.

Klīniskā un morfoloģiskā diagnoze: steroīdu rezistents nefrotiskais sindroms, ar fokālo-segmentālo glomerulosklerozi, apikāls variants. Hroniska nieru slimība, I posms

Ārstēšanā tiek izmantots pastiprināts ārstēšanas režīms: ciklosporīns A (Sandimmun Neoral) ar terapeitisku devu 150 mg / m2 / s, prednizolons 20 mg / 48 h, AKE inhibitors. Pēc 2 ārstēšanas mēnešiem pilnīga nefrotiskā sindroma remisija, kas ilga 1 gadu. Pēc tam, dzīvesvietā, nefrotiskā sindroma atkārtošanās gandrīz katru gadu sakarā ar nepietiekamu ciklosporīna A devu. Līdz 2014. gadam ārstēšana ar MP impulsiem, ciklosporīna devas palielināšanās izraisīja pilnīgu remisiju. Tika izmantota CsA kombinācija ar MMF un AKE inhibitoriem. Atkārtota kontrindikāciju biopsija CsA neatklāja. Līdz šim GFR joprojām ir normāls. Taču 2014. gadā iepriekš minētā ārstēšana neizraisīja atlaišanu. Sākta ārstēšana ar rituksimabu.

Nākamais klīniskais gadījums. G. Pacients, 24 gadus vecs (dzimis 1990. gadā)

Debija 2014. gada augusta sākumā no tūskas parādīšanās apakšējās ekstremitātēs līdz gūžas locītavai. Paaugstināts GARDEN līdz 160 mm Hg 2014. gada jūnijā - saules siltināšana. Ārstēšana - antibiotikas, simptomātiska. Tiek plānota hospitalizācija Kazahstānas Kardioloģijas un iekšējās medicīnas institūtā, lai veiktu nieru biopsiju nefrotiskā sindroma gadījumā. Iedzimta vēsture: mātes - hipertensija. Mērena smaguma pakāpe sakarā ar pārmērīgas hidratācijas simptomiem. Smaga pietūkums. Sirdsdarbības ātrums 74 minūtē HELL 132/70 mm Hg

Laboratorijas un instrumentālie pētījumi:

KLA (20.08.14g-05.09.14g): Hb-117-119 g / l, eritrocīti 4,7-4,95 * 10 12 / l, Ht-37,4%, L-4.1-6, * 10 9 / l, trombocīti-330,0 * 10 9 / l. ESR-21-60mm / h.

OAM (08.21.14-A-09.09.14g): color-c / f, sitieni. svars - 1025-1015, prozpoln, proteīns ++++ 10-5.1g / l, pH-6,0, leikocīti, nē, baktērijas +, asinis ++, 50 rbc / μl

Bioķīmiskās asins analīzes (21.08.14g-03.09.14g): kreatinīns - 46-63 µmol / l, kopējais proteīns - 37-42g / l, urīnviela - 6,7-3,7 mmol / l, glikoze-4,5 mmol / l, Na-134,4-144,1 mmol / l, K-5-5,1 mmol / l.

Koagulogramma (08/20/2014): APTV-24.3, PTV-20.1, PTI-87.3, MNO-1,60.

ELISA hepatīta gadījumā (08.27.2014.): C hepatīts (kopējās antivielas) ir negatīvs, HBsAg ir negatīvs.

EKG (08/20/2014): Sinus ritms ar sirdsdarbības ātrumu 75 minūtē, regulāri. LV hipertrofija. Repolarizācijas procesu pārkāpums.

Echo-KG (08.21.2014.): КСР 27.1, КДР 44.4, ТЗСЛЖ 7.5, ТМЖП 8.7, ПЖ 11.3, Doa-25.6, LP 25,6, DO-89 ml, ar 27 ml, УО 52 ml, 69% ФВ. Kreisā kambara kontraktilitāte ir apmierinoša. Papildu akorde kreisā kambara dobumā.

Pievienošanas datums: 2017-10-04; Skatīts: 3199; PASŪTĪT RAKSTĪŠANAS DARBS

Patoloģiskās fokusa segmentālās glomerulosklerozes specifika

Glomerulonefrīts vai nieru iegurņa iekaisuma bojājumi var rasties dažādos veidos. Viens no retajiem klīniskajiem gadījumiem ir fokusa-segmentālā glomerulosklerozes forma, kas saskaņā ar statistiku ir konstatēta 5-10% pacientu ar hronisku nieru iekaisumu.

Fokālā segmentālā glomeruloskleroze

Fokālais segmentālais glomeruloskleroze ir īpaša nieru iekaisuma forma, kas izpaužas kā atsevišķu glomerulāro segmentu sklerotiskie bojājumi. Patoloģiju pārsvarā novēro vīriešu dzimuma pacientiem (60%), retāk bērniem. Segmentu sacietēšanas rezultātā glomeruli saraujas.

Pastāv vairāki fokusa segmentālās glomerulosklerozes varianti:

  • Terminalam ir labvēlīgas klīniskās īpašības, labi reaģē uz glikokortikosteroīdu terapiju. Izmaiņas nierēs ir līdzīgas nefropātijai diabēta, amiloidozes uc fonā;
  • Šūnu - ir raksturīga izteikta šūnu reakcija ar patogenētiskām izmaiņām, kas līdzīgas proliferatīvai glomerulonefrītam;
  • Šim variantam ir raksturīga sabrukuma idiopātiska FSGS - segmentālā un dažreiz globālā kapilārā-glomerulārā sabrukuma rašanās, kas notiek pret grumbu fona. Arī raksturīga idiopātiska tipa FSGS ir viscerāla šūnu hipertrofija un hiperplāzija. Bieži vien šis patoloģijas variants starp speciālistiem ir saistīts ar heroīna vai HBV infekcijas lietošanu. Diemžēl šī forma ir ļoti izturīga pret mūsdienu terapeitiskajām metodēm.

Vairumā gadījumu (70%) fokusa-segmentālā nieru skleroze ir saistīta ar nefrotisko sindromu, ko ir grūti reaģēt uz terapiju un ir diezgan grūti.

Fokālās segmentālās glomerulosklerozes klasifikācija

Iemesli

Fakālās segmentālās glomerulosklerozes patoloģijas pamatā ir epitēlija šūnu bojājums, ko nosaka ar elektronu mikroskopu. Tāpēc tie paši faktori tiek uzskatīti par galvenajiem etioloģiskajiem faktoriem, piemēram, podocitozes un pārmērīgas asinsvadu caurlaidības attīstībā. Tikai FSGS izmaiņas, kas notiek ar podocītiem, izraisa sklerotisko procesu attīstību.

Lai gan patoloģijas laikā notiek mērenas morboloģiskas izmaiņas, tās attīstība ir progresīva un pilnīga remisija gandrīz nekad netiek sasniegta. Īpaši sarežģīti ir nefrotiskā sindroma sarežģītie klīniskie gadījumi.

Simptomi

Fokusa segmentālā glomerulosklerozei raksturīgi nefrotiskā sindroma un pastāvīgas proteinūrijas, hipertensijas un hematūrijas simptomi.

Citiem vārdiem sakot, patoloģiju raksturo šādas izpausmes:

  • Smagos gadījumos sejas, muguras un ekstremitāšu uzpūšanās var būt sarežģīta hidroperikardija, ascīts vai hidrotorakss;
  • Anēmija, ko raksturo ādas stipra vājums un bālums, elpas trūkums un tahikardija, priekšējā redze utt.;
  • Ādas izmaiņas, nefrotiskas, parasti blanšējošas un pārmērīgas sausuma, veselas mizas lobīšanās;
  • Gastralģija simptomi, kas saistīti ar sliktu dūšu un vemšanu, apetītes trūkums, vēdera uzpūšanās un caureja, sāpes vēderā;
  • Oligūrija, kas izpaužas kā urīna dienas tilpuma samazināšanās, un urīns kļūst izteikti duļķains konsekvence;
  • Liels daudzums olbaltumvielu izdalītā urīnā, tāpēc bioloģiskajā šķidrumā ir pārslas piemaisījumi;
  • Izteikts sāpīgums nieru jomā;
  • Asins piemaisījumi urīnā;
  • Paaugstināts urīna urīns, bieži vien ar nenozīmīgu urīnu;
  • Reibonis un galvassāpes;
  • Hipertensijas izpausmes, kas saistītas ar ausu troksni un redzes traucējumiem, sirds sāpēm un pastiprinātu sirdsdarbību, paaugstinātu asinsspiedienu.

Diagnostika

Lai izveidotu precīzu analīzi, pacientam ir jāveic pamatīga diagnoze, kas ietver urīnizvadītāju un nieru, rentgenstaru un biopsiju, MRI un radioizotopu diagnostikas, uroflometrijas un urodinamiskās procedūras ultraskaņu pārbaudi. Turklāt jums būs jānokārto laboratorisko pārbaužu saraksts, piemēram, vispārējie urīna testi, kā arī jānosaka albumīna un proteīnu suspensijas līmenis urīna sastāvā.

Ārstēšana

Terapija FSGS bieži ir neefektīva. Jau ilgu laiku (2-9 mēneši) ieteicams lietot glikokortikoīdu zāles. No vienas trešdaļas līdz pusei pacientu ar ilgstošu kortikosteroīdu terapiju tiek panākta labvēlīga reakcija uz zāļu iedarbību. Ja FSGS ir ģimenes vai sekundāra, tad šādos gadījumos ir īpaša rezistence pret glikokortikoīdu zālēm.

Ja tiek sasniegts uzlabojums vai recidīvs, tad, lietojot ciklosporīnu vai ciklofosfamīdu, tiks panākta remisija. Ja pacientam ir rezistence pret glikokortikoīdiem, un FSGS ir darbojas, tad tiek nozīmēta ilgtermiņa terapija ar AKE inhibitoriem. Dažkārt tiek parakstīta plazmafereze ar takrolīmu. Ja nefrotiskais sindroms neietekmē fokusa segmentālā tipa glomerulosklerozi, tad tiek parakstīti antihipertensīvie līdzekļi ar pretproteinurisku iedarbību un kavē nieru mazspējas attīstību.

Ilgu laiku pastāvēja teorija, ka imūnsupresantu lietošanai nav izredžu, bet tagad zinātnieki varēja pierādīt, ka ilgtermiņa terapija ar šādām zālēm var izraisīt remisiju.

Prognozes un komplikācijas

Fokālo segmentālo sklerotisko nieru bojājumu prognozes ir diezgan nopietnas. Ja rodas nefrotisks sindroms, attēls tiek uzskatīts par visnelabvēlīgāko, jo šādi gadījumi ir reti pieejami imūnsupresīvai ārstēšanai. Šādiem pacientiem remisijas notiek atsevišķos gadījumos, un paredzamais dzīves ilgums piecu gadu periodā ir tikai 70-73% pieaugušo pacientu.

Aptuveni pusei pacientu 10 gadu laikā attīstās nieru mazspēja, un 20% pacientu, pat pēc ārstēšanas, tās terminālais posms veidojas apmēram 2 gadu laikā. Ja pacients iestājas grūtniece, tas tikai sarežģīs patoloģiskā procesa gaitu, pasliktinot prognozes mātei un auglim. Pat pacientiem ar nieru transplantāciju, FSGS atkārtošanās tika konstatēta 20-30% gadījumu. Bērniem ārstēšana ir daudz labvēlīgāka.

Ļoti nelabvēlīgā prognoze ir sabrukuma glomerulopātija, ko papildina glomerulāro kapilāru sabrukums, hiperplastiskas un hipertrofiskas epitēlija šūnas izmaiņas, cauruļveida mikrocistiskā slimība, intersticiāla tūska utt.
Video par asinsvadu segmentālo glomerulosklerozi:

Fokālā segmentālā glomeruloskleroze

Syv. kreatinīns, mg%

Nieru izdzīvošana (↓ KF 50%)

Pēc 52 nedēļām recidīvs.

Pēc 78 nedēļām recidīvs.

Sastrēguma slimība androloģijā ir slimība, kas rodas venozās stāzes rezultātā urogenitālajā venozajā pinumā, kam seko deģeneratīvas izmaiņas dzimumorgānos, palīgdziedzeri un izraisa traucējumus kopulatīvās un ģeneratīvās funkcijas, kā arī traucējumus.

Embrionālajā periodā, pubertātes laikā vīriešos veidojas iekšējie un ārējie dzimumorgāni - to attīstība un uzlabošanās turpinās līdz 18-20 gadu vecumam. Nākotnē, 25–30 gadus, tiek saglabāta dzimumu dziedzeru normāla darbība, aizstājot to ar pakāpenisku izzušanu.

Funkcionāli vīriešu dzimuma orgāni izdalās no dzimumhormoniem, ražo spermatozoīdus un noslēpumus, kas atbalsta spermatozoīdu būtisko aktivitāti un mēslošanas spēju, kā arī nodrošina, ka mēslošanas substrāti nonāk sieviešu dzimumorgānos un izdalās.

Pēdējo gadu laikā ir ievērojami palielinājies androgoloģisko pacientu skaits ar urogenitālo orgānu iekaisuma slimībām, jo ​​plaši izplatās seksuāli transmisīvās infekcijas. To veicina sociālās, demogrāfiskās izmaiņas sabiedrībā, morāles un ētikas samazināšanās.

Anatomiski vīriešu dzimumorgāni ir cieši saistīti ar urīnu un ir sadalīti iekšējos un ārējos. Iekšējā vidē ir sēklinieki, epididymis, vas deferens, bulbourethral dziedzeri, prostatas dziedzeris, sēklas pūslīši, ārējais - dzimumloceklis un sēklinieku tūbiņa.

Fokusa segmentālās glomerulosklerozes ārstēšana

Pacientiem bez HC FSG ar klīnisku latentās vai hipertensijas nefrīta attēlu ir salīdzinoši labvēlīga prognoze (10 gadu nieru izdzīvošana> 80%). Šiem pacientiem parasti nav aktīvas imūnsupresīvas terapijas (izņemot gadījumus, kad aktivitātes palielināšanās izpaužas kā citas akūtas nefrīta sindroma pazīmes). Arteriālas hipertensijas gadījumā ir nepieciešami antihipertensīvie līdzekļi, pirmkārt, AKE inhibitori, kuriem ir antiproteinuriska iedarbība un palēnina CRF attīstību un progresēšanu; asinsspiediens jāsamazina līdz 120-125 / 80 mm Hg. Art.

Pacientiem ar FSGS ar HC, prognoze ir nopietna - termināla nieru mazspēja (ESRD) notiek 6–8 gados, un ar proteīnūriju> 14 g / 24 h, kurss ir ļaundabīgs - ESRD notiek 2–3 gadu laikā. HC remisijas attīstība (spontāna vai narkotiska) ievērojami uzlabo prognozi. Tādējādi pacientiem, kuri reaģēja uz ārstēšanu ar pilnīgu vai daļēju remisiju, ESRD sastopamība 5,5 gadu novērošanas periodā bija 28%, salīdzinot ar 60% rezistentiem pacientiem.

Prognoze ir atkarīga arī no remisijas stabilitātes - HC recidīvs padara prognozi tikpat sliktu kā sākotnēji rezistentu pacientu gadījumā. Tomēr slimības sākumā nav ticamu klīnisku vai morfoloģisku pazīmju, kas varētu paredzēt, kuri pacienti reaģēs uz ārstēšanu un kas to nedarīs. Šajā sakarā labākais nefrotikas prognozes rādītājs ar FSGS ir atbildes reakcija uz ārstēšanu - NA atlaišanas attīstība.

Ilgu laiku tika uzskatīts, ka pacientu ar FSGS ārstēšana ar HC imūnsupresantiem nav gatava. Pašlaik ir pierādīts, ka dažiem pacientiem ar ilgstošu ārstēšanu var rasties pilnīga vai daļēja remisija. Tādējādi gandrīz visās publikācijās pēc 1980. gada pilnīgu remisiju biežums pārsniedza 30% un vairumā gadījumu bija> 40%. Remisiju biežuma palielināšanās ir saistīta ar sākotnējās GK terapijas ilguma palielināšanos. Sakarā ar to, ka sākotnējā prednizona deva agrīnā un vēlīnā pētījumā bija vienāda (vidēji 0,5-2 mg / kg dienā), galvenā atšķirība pacientu ārstēšanā bija ārstēšanas ilgums - mazāk nekā 3 mēneši agrīnajos pētījumos un 5 - 5 gadi. 8 mēneši - vēlu. Sākotnējā prednizona deva (parasti 1 mg / kg, līdz 80 mg / dienā) pētījumos ar lielāku remisijas biežumu saglabājās 2-3 mēnešus, un pēc tam pakāpeniski samazinājās turpmākās ārstēšanas laikā.

Pieaugušajiem, kas reaģē uz ārstēšanu ar GK, pēc 2 mēnešiem attīstās mazāk nekā 1/3 pilnīgas remisijas, bet lielākā daļa - 6 mēnešus pēc terapijas sākuma. Laiks, kas nepieciešams pilnīgas remisijas attīstībai, ir vidēji 3–4 mēneši. Pamatojoties uz to, pašlaik tiek ierosināts noteikt steroīdu rezistenci pieaugušajiem ar primāro FSGS, kā HC saglabāšanu pēc 4 mēnešiem ilgas ārstēšanas ar pre-nisolonu devā 1 mg / kg dienā.

Sākt ārstēšanu ar FSGS pacientiem. Pacientiem ar primāro FSGS kortikosteroīdu terapija ir indicēta:

• salīdzinoši droša nieru darbība (kreatinīns ne vairāk kā 3 mg%);

• nav absolūtas kontrindikācijas kortikosteroīdu terapijai.

Sākotnējā HC ārstēšana sākas ar prednizonu devā 1-1,2 mg / kg dienā 3-4 mēnešus. Izstrādājot pilnīgu vai daļēju remisiju, deva tiek samazināta līdz 0,5 mg / kg dienā (vai 60 mg katru otro dienu), un ārstēšana turpinās vēl 2 mēnešus, pēc tam prednizonu pakāpeniski (2 mēnešu laikā) atceļ. Pacientiem, kuri uz sākotnējo kursu neatbildēja, prednizona devu var samazināt ātrāk - 4-6 nedēļu laikā.

Pacientiem, kas vecāki par 60 gadiem, prednizonu ordinē katru otro dienu (1-2 mg / kg / 48 h, maksimums 120 mg), jo tas dod labus rezultātus gados vecākiem cilvēkiem, salīdzināmi ar ietekmi jaunākiem cilvēkiem, kuri katru dienu saņem prednizonu. To var izskaidrot ar kortikosteroīdu klīrensa vecuma samazināšanos, kas paildzina to imūnsupresīvo iedarbību.

Citostatika kopā ar steroīdiem kā sākotnējā terapija nepalielina remisiju biežumu, salīdzinot ar tikai steroīdiem, bet vēlāk pacientiem, kuri saņēma citotoksiskas zāles, ir mazāk recidīvu nekā tiem, kuri saņēma tikai kortikosteroīdus (18% salīdzinājumā ar 55%), ti,. remisija ir stabilāka. Ja remisija ilgst vairāk nekā 10 gadus, recidīvi ir reti.

Recidīvu ārstēšana pacientiem, kuri reaģē uz ārstēšanu ar kortikosteroīdiem. Salīdzinot ar bērniem, pieaugušajiem ar steroīdu jutīgiem FSGS, atkārtošanās ir retāka, un vairumā gadījumu (> 75%) atkārtota ārstēšana var atkārtoti saņemt HC remisiju. Terapeitiskā pieeja ir atkarīga no recidīvu biežuma.

Ar novēlotiem recidīviem (6 mēnešus vai ilgāk pēc kortikosteroīdu lietošanas pārtraukšanas) otrais kortikosteroīdu terapijas kurss ir pietiekams, lai iegūtu remisiju.

Bieži saasinoties (2 vai vairāk recidīvi 6 mēnešu vai 3-4 recidīvu laikā 1 gada laikā), kā arī ar steroīdu atkarību vai lielo kortikosteroīdu devu nevēlamību, citostatiskie preparāti vai ciklosporīns A ir norādīti.

Citostatiskā terapija ļauj atkārtoti remisiju 70% pacientu ar steroīdiem. Ciklofosfamīds (2 mg / kg) vai hlorbutīns (0,1-0,2 mg / kg) 8–12 nedēļas bieži tiek kombinēts ar īsu prednizolona kursu (1 mg / kg dienā 1 mēnesis, kam seko atcelšana).

Ciklosporīns (5–6 mg / kg dienā, 2 devās) arī ir ļoti efektīvs pacientiem ar jutīgiem steroīdiem: vairumam pacientu remisija notiek 1 mēneša laikā. Tomēr parasti ir nepieciešams regulāri lietot zāles, lai saglabātu remisiju: ​​devas samazināšana vai atcelšana 75% gadījumu beidzas ar recidīvu.

Ārstēšana pret steroīdiem rezistentiem pacientiem. Tā ir visgrūtākā problēma. Izmantot 2 pieejas:

• ārstēšana ar citostatiku vai ciklosporīnu A;

• ārstēšana bez imūnsistēmas.

Citostatiska terapija (ciklofosfamīds vai hlorbutīns) neatkarīgi no tā ilguma (no 2 līdz 18 mēnešiem) izraisa remisiju mazāk nekā 20% steroīdu rezistentu pacientu. Mūsu novērojumos, 25% steroīdu rezistentu pacientu, remisija attīstījās pēc 8 - 12 CFA pulsa terapijas kursiem.

Gandrīz ar tādu pašu biežumu (25% pacientu) remisija attīstās, ārstējot ciklosporīnu, īpaši, ja to lieto kopā ar nelielām prednizolona devām; ja remisija nenotiek 4-6 mēnešu laikā, turpmāka ārstēšana ar ciklosporīnu ir bezcerīga. Mūsu novērojumos ciklosporīns izraisīja remisiju 7 no 10 FSGS pacientiem ar steroīdu atkarīgu vai rezistentu NS.

S. Ponticelli et al. ziņoja par 50% remisiju (21% pilnīga un 29% daļēja), ārstējot ciklosporīna steroīdu rezistentus pieaugušus ar HC un FSGS. Tomēr autori noteica steroīdu rezistenci kā atbildes trūkumu pēc 6 nedēļu ilgas ārstēšanas ar prednizonu 1 mg / kg dienā, kas neatbilst mūsdienu kritērijiem (4 mēnešu neveiksmīga ārstēšana) un kas var novest pie rezultātiem labvēlīgā virzienā. Pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas biežums bija augsts, tomēr ESRD gadījumu skaits bija 3 reizes mazāks nekā pacientiem, kuri saņēma placebo. Dažiem pacientiem, kuriem remlosciju ilgstoši uzturēja ciklosporīns (vismaz gadu), kļuva iespējams lēnām atcelt zāles, neizraisot recidīvu.

Tādējādi, lai gan pacientiem ar steroīdu rezistenci neviena no metodēm nav pietiekami efektīva, ciklosporīnam, šķiet, ir dažas priekšrocības salīdzinājumā ar citostatiku.

Ciklosporīns pacientiem ar FSGS ar esošu nieru mazspēju un tubulo-intersticiālām izmaiņām jālieto piesardzīgi. Pacientiem, kuriem nepieciešams turpināt ārstēšanu ar ciklosporīnu ilgāk par 12 mēnešiem, ir nepieciešama otrā nieru biopsija, lai novērtētu nefrotoksicitātes pakāpi. Tiesa, ir grūti izlemt, kas ir cēlonis pārmaiņu progresēšanai - ciklosporīns, pati slimība vai abi faktori vienlaicīgi.

FSGS ārstēšanas metodes, kas nav imūnās, ACE inhibitori ir visefektīvākie; zināmu panākumu var panākt ar lipīdu samazinošu terapiju.

Tādējādi pacientu ar FSGS ārstēšanai jāievēro šādi noteikumi:

• secinājums par FSGS un HC pacientu steroīdu rezistenci var tikt veikts tikai pēc 3-4 mēnešu ārstēšanas ar kortikosteroīdiem;

• citostatiskie un CsA ir efektīvāki pacientiem ar HC steroīdu jutību (ar biežu recidīvu vai atkarību no steroīdiem), bet var izraisīt remisiju 20–25% steroīdu rezistentu gadījumu;

• ar neefektivitāti vai neiespējamību veikt imūnsupresīvu terapiju, ir norādītas AKE inhibitori un lipīdu līmeni pazeminošas zāles.

Fokālā segmentālā glomeruloskleroze

DEFINĪCIJA, ETIOLOĢIJA UN PATOGENĒZE Augšā

Fokālais segmentālais glomeruloskleroze (FSGS) ir nefropātijas grupa, kuras kopīga iezīme ir sākotnējais bojājums podocītiem (tā sauktā podocitopātija) ar progresējošu glomerulosklerozi un mesangiālās matricas palielināšanās. Primāro FSGS cēloņi nav zināmi. Secondary FSGS attīstās, reaģējot uz faktoriem nepasliktina glomerulos piemēram, hiperfiltrēšanu (atviļņa nefropātijas, ļaundabīgu hipertensiju, samazinātu summu aktīvas nieru parenhīmā, smaga aptaukošanās, sirpjveida šūnu anēmiju), eksogēnu toksīnu (heroīna, pamidronāts, atņemot IFN inhibitoriem kalcineirīns, sirolims) vai HIV infekcija, mazāk iespējama infekcija ar parvovīrusu B19, CMV vai EBV.

KLĪNISKAIS ATTĒLS UN DABAS KURSS Augšā

Biežāk vīrieši ir slimi jau agrā vecumā. Visbiežāk sastopamā FSGS klīniskā izpausme ir proteinūrija. 75% gadījumu tas noved pie nefrotiskā sindroma attīstības (tas izraisa 20–25% nefrotiskā sindroma gadījumu pieaugušajiem), citos gadījumos proteīnūrija paliek nefrotisks. Mikrohematūrija rodas 30–50% un bruto hematūrija 5–10% (dažreiz pirmie slimības simptomi). Hipertensija diagnosticēšanas laikā rodas 30% pacientu. Nav spontānas remisijas, slimība progresē, attīstoties nieru mazspējai.

Pamatojoties uz nieru biopsijas histopatoloģisko attēlu.

Ārstēšana ir atkarīga no slimības ilguma un klīnisko simptomu smaguma, jo īpaši uz ikdienas proteīna zuduma līmeni urīnā.

1. Pacienti ar subnefrotisku proteīnūriju (≤ 3,5 g / dienā): lietojiet AKE inhibitoru / ARB; ierobežot uztura proteīnu uzņemšanu līdz 0,8 g / kg ķermeņa svara dienā. un nātriju līdz 50–100 mmol / dienā.

2. Pacienti ar nefrotisku proteinūriju (> 3,5 g dienā): lietojiet prednizonu (prednizonu) (devu, tāpat kā GN, ar minimālām izmaiņām). Steroīdu rezistences gadījumā prednizons (prednizons) tiek atcelts, samazinot devu 6 nedēļu laikā. Dažiem pacientiem, kuri pēc ārstēšanas ir sasnieguši spontānu remisiju vai remisiju, slimība atkārtojas. Recidīvus var ārstēt ar prednizonu (prednizonu) tāpat kā nefrotiskā sindroma pirmo paasinājumu, ja ir iespējams panākt vēl vienu pilnīgu remisiju. Bieži recidīvi ir alternatīvu zāļu lietošanas indikācijas (→ skatīt zemāk).

3. Pacientiem ar steroīdu rezistenci:

1) ciklosporīns p / o 3-5 mg / kg / dienā, remisija parasti notiek 2-3 mēnešu laikā. pēc ārstēšanas sākšanas, dažos gadījumos pēc 4-6 mēnešiem. Pēc pilnīgas vai daļējas remisijas sasniegšanas ieteicams lietot zāles 12 mēnešus ar lēnu devas samazināšanu (apmēram 25% ik pēc 2 mēnešiem). Ja remisiju nenovēro, pārtrauciet zāļu lietošanu pēc 6 mēnešiem. ārstēšanu. Tajā pašā laikā viņi izmanto prednizonu (prednizonu) (0,15 mg / kg / dienā) 4–6 mēnešus, pēc tam samazina zāļu devu un atceļ to 4–8 nedēļu laikā; proteīnūrijas atkārtošanās devas samazināšanas laikā norāda uz atkarību no ciklosporīna.

2) takrolīms p / o 0,1–0,2 mg / kg / dienā;

3) NTF p / o 1,0 g 2 × dienas. ar deksametazonu 0,9 mg / kg (maksimāli 40 mg) 2 dienas pēc kārtas nedēļā (alternatīva steroīdu rezistences gadījumā un nespēja lietot kalcineirīna inhibitorus);

4) pacienti ar atkārtotu FSGS transplantētajā nierē: plazmaferēze slimības sākumā.

4. FSGS sekundārā forma: novērst cēloni, lietojot AKE inhibitoru.

Slikti, jo spontāni remisijas netiek ievērotas. 50% pacientu nieru mazspēja beigu stadijā attīstās 10 gadu laikā pēc diagnozes.

Kas ir glomeruloskleroze

Glomeruloskleroze ir skleroze nieru glomerulos. Šī patoloģiskā parādība nav atsevišķa slimība, bet slimība, kas pavada citas patoloģijas. Tas izpaužas kā cicatricial izmaiņas vai vielu nogulsnēšanās, kas izraisa neatgriezeniskas izmaiņas glomerulos. Glomeruli ir filtrēšanas sistēma, kas attīra kaitīgo vielu asinis. Tās noņem visu lieko daudzumu ar urīnu.

Kāpēc notiek glomeruloskleroze?

Ir ļoti daudz glomerulosklerozes cēloņu:

  • diabēts;
  • smags glomerulonefrīts;
  • aterosklerotiska nieru artēriju slimība;
  • smaga aknu slimība (ciroze);
  • iedarbība uz narkotikām;
  • nefrotisks sindroms ar nezināmu etioloģiju;
  • hipertensija;
  • atgriezt urīnu uz nieru audiem;
  • vecuma faktors (dažkārt nelielā mērā, glomeruloskleroze rodas vecuma dēļ, pakāpeniski samazinās nieru funkcija).

Klasifikācija

Pamatojoties uz strukturālo izmaiņu cēloņiem un atšķirībām, tiek izdalīti šādi glomerulosklerozes veidi:

  • fokusa segmentālās apakšsugas, kurās skar epitēlija šūnas, daži glomeruli ir pakļauti sklerozei.
  • diabētiskās pasugas;
  • fokusa segmentālais bojājums pilnībā aptver visu glomerulāro struktūru;
  • segmentālā patoloģija ir lokalizēta vienā no orgāna daļām;
  • fokusa fokusa skleroze glomerulos atrodas neliela sklerozes fokusa formā.

Fokālā segmentālā glomeruloskleroze

Fokālais segmentālais glomeruloskleroze, kā minēts iepriekš, balstās uz podocītu (specifisku epitēlija šūnu) sakāvi. Slimības morfoloģiskā izpausme ir daļa no glomerulāro segmentu sklerozes, slimības sākumā puse netiek ietekmēta.

Fokālā segmentālā glomeruloskleroze ir slēpta slimības sākumā, tas ir, tā neizpaužas. Bet urīnā ir olbaltumvielas, asins sajaukums. Turklāt tās izpausme sastāv no vairuma nefrotiskā sindroma gadījumu, kas bieži vien ir saistīts ar hipertensiju vai asinīm urīnā.

Šāds glomerulosklerozes variants attīstās vairumā gadījumu bērniem, arī pusaudžiem un jauniešiem. Saskaņā ar pētījumiem, šī slimības forma ir saistīta ar narkotiku lietošanu, lielu svaru, šīs slimības ir ģimenes formas.

FSGS kurss un prognostiskie dati ir slikti, remisija ir mazāka nekā 9% slimu cilvēku, un nieru mazspēja - 10–11 gadu laikā pēc slimības sākuma. Ļoti ātri nonāk nieru mazspējas beigu stadijā. Tajā pašā laikā pieaugušie straujāk sasniedz nieru mazspēju nekā bērni.

Bērna pārvadāšana var ievērojami pasliktināt šīs slimības gaitu, tāpēc grūtniecības jautājums jāapspriež ar savu ārstu. Ar nieru transplantāciju slimība atkārtojas 25–30% gadījumu. Īpaši bieži tas notiek maziem bērniem.

Diabēta iespēja

Diabētiskā glomeruloskleroze vai starpkultūra notiek smagu cukura diabēta variantu rezultātā. Medicīnā šai slimībai tika piešķirts nosaukums Kemmelstil-Wilson sindroms, tas bija tās personas vārds, kurš pirmo reizi sniedza šīs slimības aprakstu. Ir vairāki citi nosaukumi diabētiskajai glomerulosklerozei, piemēram, diabētiska niere, diabētiskā nefropātija.

Ir daudzas šīs sindroma hipotēzes, līdz tā cēloņu beigas nav zināmas. Visizplatītākā versija ir vielmaiņas traucējumi, glomerulu pamatnes membrānas caurlaidības palielināšanās. Tā rezultātā uz tā tiek nogulsnēts hialīna substrāts, kas pārkāpj glomerulozes funkciju.

Tas ir biežāk sastopams sievietēm, īpaši tām, kurām ir vielmaiņas traucējumi. Nieru bojājumi attīstās, kad notiek normālas vielmaiņas procesa ogļhidrātu, tauku, olbaltumvielu neveiksmes. Nozīmīgs ir arī iedzimts faktors un autoimūno reakcijas.

Ir vispārēja diabēta izcelsmes asinsvadu bojājumu klasifikācija. Ir sākotnējais posms, kurā ir maz simptomu. Tālāk ir pāreja, un viņas simptomi jau ir skaidri redzami. Un pēdējais posms vai glomerulosklerozes stadija.

Pārkāpumu attīstības temps atšķiras lēnām progresējošām un strauji progresējošām iespējām. Jāatzīmē, ka diabētiskā glomeruloskleroze ir arī sadalīta, pamatojoties uz kombināciju ar citu vietu, piemēram, ar pielonefrītu, patoloģiju.

Galvenā slimības izpausme būs olbaltumvielas urīnā, hipertensija, redzes orgānu bojājumi. Slimības simptomi ir atkarīgi no slimības stadijas. Sākotnējā izpausme būs olbaltumviela urīnā (līdz 0,33 gramiem litrā), tā turpinās normālā filtrēšanas fāzē glomerulos. Ja slimība aizņem pietiekami ilgu laiku, tad urīnā konstatē albumīnu un lielākus savienojumus, dažreiz olbaltumvielu saturs sasniedz 25 gramus litrā.

Papildus proteīnam urīnā, arī leikocītiem, cilindriem, tiek noteiktas baktērijas. Urīna nogulumu patoloģija ar ilgu slimības gaitu nav īpaši pamanāma. Vaska balonus var noteikt tikai tad, ja nieru mazspēja. Vēlāk nierēs attīstās iekaisums.

Redzes orgānu bojājumi rodas vairumā gadījumu, tīklenē parādās mikroskopiski izmēra aneurizmas, var būt asiņošana. Ja ārsts, atrodot acis, konstatē aneirisu, tad pirmā lieta, ko viņš domā, ir diabēts. Galu galā, šī ir ļoti specifiska zīme. Ar slimības progresēšanu var nonākt tīklenes stadijā, pēc tam notiek tā atdalīšanās.

Kad rodas diabētiskās izcelsmes glomeruloskleroze, hipertensija būs galvenais simptoms. Tas ir apvienots ar acu bojājumiem, urīna olbaltumvielām. Tātad, to var atšķirt no aterosklerotiskās hipertensijas. Hipertensija rodas renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmas aktivizēšanas dēļ.

Ar slimības progresēšanu vispārējiem simptomiem pievieno nefrotisko sindromu. Bet urēmija parādās, kad nieru mazspēja ir pabeigta, tā izpaužas kā visas hroniskas nieru mazspējas pazīmes.

Papildus visiem iepriekšminētajiem, ietekmē sirds asinsvadu sistēmu, kājas, smadzenes. Trombotiskas parādības ir bieži sastopamas, var būt sirdslēkmes, polineuropātijas procesi. Slimības pēdējos posmos pievienojas pielonefrīts.

Diagnostika

Fokālo-segmentālo glomerulosklerozi diagnosticē, pamatojoties uz savākto vēsturi, izmeklēšanu, urīnu un asins analīzēm, bet galvenokārt uz nieru audu biopsijas pamata.

Diabētiskā glomeruloskleroze balstās uz proteīnu noteikšanu urīnā, samazinātu cukura līmeni asinīs un urīna šķidrumā, kā arī dažādu lokalizācijas asinsvadu bojājumiem. Krūšu kaula bojājums un acs apakšdaļa ir ļoti specifiska. Tomēr rentgenstaru un ultraskaņas pārbaudes nevar sniegt skaidru atbildi par diagnozi. Ar simtprocentīgu varbūtību to apstiprina biopsija.

Ārstēšana

FSGS ārstēšana balstās uz steroīdu terapiju. Terapija bieži balstās uz steroīdu zālēm. Ir ļoti svarīgi saglabāt asinsspiedienu normālā diapazonā. Ja nav nefrotiskā sindroma, ārsts ieteiks dzert AKE inhibitorus kā antihipertensīvu terapiju.

Turklāt šī zāļu grupa var kavēt hroniskas nieru mazspējas attīstību, kā arī samazināt proteīnu līmeni urīnā. No kortikosteroīdiem narkotikām izvēlētā narkotika ir prednizons. Ja nav nefrotiskā sindroma, imūnsupresīvā terapija nav nepieciešama.

No imūnsupresoriem tiek izmantots hlorbutīns, un šī zāļu grupa bieži tiek kombinēta ar glikokortikosteroīdiem, lai panāktu ilgstošu efektu. Tiek nozīmētas arī citotoksiskas zāles (ciklofosfamīds), kas mazina recidīva risku.

Liels remisiju procents ir saistīts ar sākuma terapijas ilgumu. Pieaugušiem pacientiem laiks no hormonu terapijas sākuma līdz stabilas remisijas uzsākšanai ir 3,5-4,5 mēneši.

Un, protams, ne bez diētas. Lai samazinātu spiedienu glomerulās, ir nepieciešams samazināt olbaltumvielu pārtikas produktu daudzumu. Ir svarīgi atzīmēt, ka šāda veida glomerulosklerozes gadījumā nieru transplantācija ne vienmēr ir pareizais ceļš, jo atkārtotu slimību iespējamība ir ļoti augsta.

Terapeitiskie pasākumi, kas koriģē diabētisko glomerulosklerozi, ir konservatīvi. Tie ir ieteikumi diētai, diabēta smaguma korekcijai, medikamentiem. Pārliecinieties, ka slims cilvēks ievēro ogļhidrātu mērenību, patērē nedaudz tauku, pārliecinieties, ka ir jāpielāgo lieko svaru, izmantojiet vitamīnu kompleksus.

Tiek izmantoti anaboliskie līdzekļi (Nerabol), hipoholesterinēmiskie līdzekļi (Nigexin), lai cīnītos pret angiopātiju (anginīnu - spazmolītisku efektu), asinsvadu aģentiem (Curantil), preparātiem apmaiņas un elektrolītu traucējumu korekcijai (Reopoliglyukin). Nepieciešams arī angioprotektīvo līdzekļu (Essentiale) ārstēšanai.

Izodbutas lietošana ir kļuvusi par salīdzinoši jaunu pieeju diabēta slimnieku ārstēšanā. Tas ir fermenta aldoreduktāzes blokators, kas glikozi pārvērš par sorbītu.

Glomeruloskleroze ir nopietna patoloģija, kuras sekas var būt nieru mazspēja un nepieciešamība pēc nieres transplantācijas. Lai novērstu bīstamas sekas, slimības ārstēšana jāuzsāk nekavējoties.

Mikroalbuminūrijas tests: urīna savākšanas un dekodēšanas noteikumi

Cistīts - simptomi un ārstēšana mājās